Режимы кардиостимуляции

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается, при тахикардии, если человек умер

Режимы кардиостимуляции

Почему важно понимать, как работает кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос, как долго работает кардиостимулятор, во многом зависит как раз от конструкции и режима работы ЭКС. Прибор работает по следующей схеме (принципу):

  • отслеживает ритм сердца, и если возникает редкий или неправильный ритм с пропуском сокращений, посылает через электрод импульс к сердцу;
  • если ритм нормальный, ЭКС находится в состоянии покоя – у разных людей аппарат работает по-разному: у кого-то постоянно, у кого-то выключается;
  • двухкамерный кардиостимулятор посылает импульс к предсердию и правому желудочку, трехкамерный – правому и левому желудочку, правому предсердию;
  • частотно-адаптивные стимуляторы (R-типа) имеют сенсорные датчики, которые реагируют на изменения в организме (повышение температуры, активность нервной системы, физическую активность и т.д.), и согласно программе выбирают режим работы;
  • электрод передает импульс сердцу от прибора и несет обратно информацию от сердца к микрочипу ЭКС.

Принцип работы электрокардиостимуляторов примерно одинаков – и неплохо раскрывается на следующих видео:

Некоторые модели стимуляторов оснащены устройствами записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями при плановом контроле настроек ИВР. Однако такие аппараты, как правило, на одном заряде батареи работают меньше (т.к.

заряд расходуется и на обеспечение энергией записывающих функций). Прибор регистрирует желудочковые и предсердные нарушения ритма сердца: мерцание и трепетание предсертий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается – нужно узнавать непосредственно у лечащего врача.

По факту, первое время это будет даже ощущаться – особо хорошо при лежании на левом боку (или на правом – если ЭКС имплантирован с правой стороны): ощущение гудения.

Проходит достаточно быстро – через месяц-другой уже совершенно не будет чувствоваться (хотя может проявляться вновь и вновь, например, после физической активности – у меня было после заплыва на 800 – 1000 м).

Например, при тахикардии кардиостимулятор работает на нормализацию сердечного ритма и включается только когда диагностирует аномальный ритм. А как работает двухкамерный стимулятор в каждый конкретный момент, сможет сказать не каждый врач (если только на программаторе) – по крайней мере, на ЭКГ видно только факт работы или ожидания.

ЭКГ при кардиостимуляторе

Электрокардиограмма (ЭКГ) существенно меняется при наличии кардиостимулятора. ЭКС меняет форму комплексов ЭКГ: могут маскироваться ишемические изменения и инфаркт миокарда. При этом современные ИВР работают по требованию, а потому отсутствие признаков работы кардиостимулятора на ЭКГ еще не означает, что ЭКС сломан.

Наличие в течение длительного времени ЭКС с правожелудочковой стимуляцией меняет форму собственных комплексов ЭКГ, что иногда может восприниматься как ишемические изменения. Этот феномен называется синдромом Шатье. В медицинской практике подозрения на инфаркт, ишемию у пациентов с ИВР подтверждается другими методами обследования.

Гораздо сложнее вопрос, как работает кардиостимулятор, когда человек уже умер – в этом случае аппарат может продолжать посылать импульсы к уже неработящему сердцу.

Правда, здесь нужно понимать, что никакой ЭКС не может запустить неработающее сердце: стимулятор – генератор электрических импульсов, но для их срабатывания нужно нормальное питание кровью мышц сердца (через кровеносные сосуды) и нормальное же состояние самих мышц. Пару обсуждений на эту тему:

И, что более интересно, описание того, как проходит жизнь с ЭКС:

Какие режимы работы бывают у кардиостимулятора

У кардиостимулятора может быть несколько режимов работы:

  • DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
  • DDDR — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией;
  • AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
  • AAIR — однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
  • VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
  • VVIR — однокамерная желудочковая стимуляция с частотной адаптацией.

Также некоторые модели ЭКС имеют специальные режимы работы и могут, например, отчасти предупреждать приступы аритмий (принудительное учащение ритма относительно собственной ЧСС – overdrive pacing).

Расшифровать доступные конкретной модели ЭКС режимы работы достаточно просто – по буквенному обозначению:

Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), А — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек).

Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D – аналогично, 0 – управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камер.

Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — inhibited (запрещаемый), Т — triggered (триггерный), D — dual (запрещаемый и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них. Буква R в четырехбуквенном обозначении означает частотную адаптацию.

Встречаются четырех- и пятибуквенные обозначения режимов работы, в которых четвертая буква обозначает характер программирования: Р — простое программирование частоты и/или выходных параметров, М — множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д.

, О – отсутствие программируемости).

Пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию: В — Burst stimuli (нанесение «пачки импульсов»), N — normal rate competition (конкурентная стимуляция), S — single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е — externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи).

Источники: Википедия и Lekmed.ru

Источник: https://ivr-lv.ru/eks/kak-rabotaet-kardiostimulyator/

Экг при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: aai, vvi, vvir, ddd

Режимы кардиостимуляции
Подробности : 27.10.2018 , Max Romanchenko

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что  перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

Режим AAI – однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

  • На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной – спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме. 
  • Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
  • Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
  • ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R – со стимулированным Р.
  • Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки. 

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

  • Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
  • Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
  • АВ-проведение и комплекс QRS – как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI – однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них – при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

  • Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
  • Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
  • В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего – узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
  • Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
  • Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. “сливные” сокращения – когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным  QRS.
  • Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры). 

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
  • Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение. 

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее…)
  • Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS. 
  • На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего – в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • ЭКГ выглядит очень “гладкой,” т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно – они были отфильтрованы как “электрическая помеха”  (подробнее + примеры).
  • То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR – однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

  • Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.
  • Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно – 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

  • Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
  • Классический небольшой спайк биполярного электрода.
  • Типичная морфология стимулированных комплексов.

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй – в правом желудочке. 

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят – то стимулятор “ждет” нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

DDD на ЭКГ:

  • В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные – с двумя спайками. 
  • При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.
  • После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.
  • При стимуляции желудочков – после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении – нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту. 
  • Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары – с двумя спайками – для предсердий и желудочков. 
  • Спайки четкие и высокие – типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого “штриха” высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
  • Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

  • ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
  • Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода – в V3. 
  • Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

Источники:

  • 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy – https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/29/2281/401445 
  • Canadian Trial of Physiologic Pacing – CTOPP – https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2010/02/23/18/58/ctopp 
  • Lau CP. Pacing for atrial fibrillation. Heart. 2003 Jan;89(1):106-12. doi: 10.1136/heart.89.1.106. PMID: 12482808;. 
  • 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett [et al.] J Am Coll Cardiol. 2019 Aug, 74 (7) e51-e156. – https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/11/05/15/12/2018-acc-aha-hrs-guideline-on-bradycardia
  • Farmer DM, Estes NA 3rd, Link MS. New concepts in pacemaker syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Oct 1;4(4):195-200. PMID: 16943933; 
  • Cardiac Pacemakers: Function, Troubleshooting, and Management. S.K. Mulpuru, M. Madhavan, C.J. McLeod [et al.], JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 69, NO. 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.061
  • Advances and Future Directions in Cardiac Pacemakers: Part 2 of a 2-Part Series. J Am Coll Cardiol 2017;69:211-235. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.064 10.1016/j.jacc.2016.10.064

Источник: http://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/202-pacemaker-ecg-vvi-vvir-ddd

Электрокардиостимуляция (ЭКС)

Режимы кардиостимуляции

extra_toc

Основы

Неактивный кожный электрод

Режимы ЭКС

Предсердная стимуляция

Желудочковая стимуляция

Двухкамерная стимуляция

«Перекрывающая» ЭКС

Проблемы при проведении ЭКС

Удаление электродов для ЭКС

Предсердная ЭКГ

Как известно, оптимальные условия для достижения максимального сердечного выброса в ближайшем послеоперационном периоде – это ЧСС 90/мин и синусовый ритм. Но у пациентов часто наблюдаются нарушения ритма (причины аритмий приведены на в статье Нарушения ритма в послеоперационном периоде), и для оптимизации ритма и ЧСС зачастую необходимо проведение ЭКС.

Основы

В зависимости от типа операции и характера ритма у пациента хирург может подшить к эпикарду желудочков различное число электродов для временной ЭКС.

Предсердные электроды (один или два) могут подшиваться к ушку правого предсердия или к месту канюляции предсердия. Желудочковые электроды (один или два) могут подшиваться к эпикарду правого (или иногда левого) желудочка.

Оба набора электродов выводятся на кожу сбоку от мечевидного отростка грудины или в яремной вырезке и закрепляются швом.

Во многих кардиохирургических центрах принято выводить предсердные электроды справа от грудины, а желудочковые – слева от мечевидного отростка. В любом случае следует следовать порядку, установленному в вашем отделении.

У пациентов с постоянной формой МА в дооперационном периоде подшивать предсердные электроды нецелесообразно, поскольку возможность эффективной предсердной стимуляции у них маловероятна.

Некоторые хирурги предпочитают вообще не подшивать электродов, чтобы избежать возможных осложнений, связанных с кровотечением, если сразу же после ИК у пациента нет брадикардии или АВ-блокады.

Если у пациента брадикардия без нарушения АВ-проведения, некоторые хирурги устанавливают только предсердные электроды, другие у всех пациентов устанавливают только желудочные электроды, третьи полагаются на атропин и изопреналин.

Тем не менее, следует помнить, что у всех пациентов после протезирования клапанов следует устанавливать желудочковые электроды, вследствие высокого риска полной блокады сердца в ближайшем послеоперационном периоде.

Неактивный кожный электрод

Для электростимуляции какой-либо камеры сердца требуется два электрода: активный и пассивный. Если хирург подшил только один униполярный электрод (чтобы уменьшить риск кровотечения при удалении электродов), то он и будет активным. Значит, вам необходимо создать пассивный.

В неотложной ситуации следует ввести в кожу пациента, например, на его плече, зеленую иглу, подсоединить к ней электрод и подключить его к кардиостимулятору. Кроме того, в кожу можно ввести эпикардиальный электрод, чтобы его контактная поверхность находилась в коже, сломать иглу и подсоединить ее к кардиостимулятору.

Этот наружный пассивный электрод можно использовать дл предсердной и желудочковой стимуляции.

Режимы ЭКС

Можно проводить электростимуляцию предсердий, желудочков или обеих камер. Стимуляция может быть принудительной, или асинхронной (на нее не влияет наличие собственного ритма), или проводиться по требованию (demand). Стимуляция по требованию означает, что кардиостимулятор воспринимает собственные потенциалы действия сердца пациента.

В предустановленных пределах эти потенциалы могут подавлять стимулы устройства, так что периоды ЭКС могут перемежаться собственными сокращениями сердца пациента.

Последовательная стимуляция означает, что проводится стимуляция предсердий и желудочков с определенным интервалом, что позволяет синхронизировать их сокращения и оптимизировать сердечный выброс, как при синусовом ритме. Ниже приведен список режимов ЭКС.

Название режима представляет собой аббревиатуру из трех букв:

I – Стимулируемая камера

II – Камера, возбуждение которой регистрируется устройством

III – Ответ на стимуляцию

А – Предсердие

V – Желудочек

D – Две камеры (предсердие и желудочек)

D – Двойной эффект в ответ на стимуляцию (подавление или стимуляция)

I – Подавление стимуляции

0 – Отсутствие влияния на стимуляцию

Режимы ЭКС
IIIIIIОписаниеПоказания
A00Асинхронная предсердная стимуляцияСинусовая брадикардия
AAIПредсердная стимуляция по требованиюСинусовая брадикардия
V00Асинхронная желудочковая стимуляцияНЕТ!
VVIЖелудочковая стимуляция по требованиюАВ-блокада
D00Асинхронная двухкамерная стимуляцияНЕТ!
DVIДвухкамерная последовательная стимуляция, по требованию для желудочковПодходит для большинства брадиаритмий
DDDДвухкамерная последовательная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочковПодходит для большинства брадиаритмий

Предсердная стимуляция

А00: Асинхронная предсердная стимуляция – используется редко.

AAI: Предсердная стимуляция по требованию.

Для эффективной предсердной стимуляции необходимо нормальное АВ-проведение. Неэффективна при МА или трепетании предсердий. Амплитуда стимуляции – 5-20 мА.

Показания

  • Синусовая брадикардия
  • Узловая брадикардия
  • Подавление предсердных или желудочковых экстрасистол. Для этого следует проводить ЭКС с несколько более высокой частотой
  • Купирование наджелудочковой и узловой тахикардии, а также трепетания предсердий можно купировать с помощью «перекрывающей» ЭКС (см. ниже).

Желудочковая стимуляция

V00: Асинхронная желудочковая стимуляция. Не используется вследствие риска развития ФЖ. ФЖ развивается, когда спайк стимулятора совпадает с зубцом Т собственного ритма.

VVI: Желудочковая стимуляция по требованию.

Для эффективной желудочковой стимуляции установите амплитуду стимуляции на уровне 5-20 мА. Желудочковая стимуляция значительно менее эффективна в отношении сердечного выброса по сравнению с предсердной или двухкамерной стимуляцией, вследствие отсутствия предсердной подкачки при синхронизированных предсердно-желудочковых сокращениях.

Двухкамерная стимуляция

D00: Асинхронная двухкамерная стимуляция. Не применяется, как и V00.

DVI: Двухкамерная стимуляция, асинхронная для предсердий и по требованию для желудочков.

DDD: Двухкамерная стимуляция, по требованию для предсердий и желудочков.

Для эффективной двухкамерной стимуляции необходимы предсердные и желудочковые электроды; наличие нормального АВ-проведения при этом условии не обязательно. Двухкамерная стимуляция более эффективна, чем желудочковая, поскольку сохраняется синхронизм сокращений предсердий и желудочков.

Это приобретает особую важность у тяжелых пациентов со сниженной функцией желудочков, поскольку в этих случаях сокращение предсердий обусловливает до 30% сердечного выброса.

Тем не менее, такая ЭКС менее эффективна для поддержания сердечного выброса, чем предсердная стимуляция, поскольку при стимуляции желудочков сокращение начинается из нефизиологичного очага. Амплитуда стимуляции для предсердий и желудочков обычно находится в пределах 5-20 мА.

Интервал PR обычно устанавливается на уровне 150 мс: удлинение этого интервала может несколько увеличить сердечный выброс за счет увеличения времени наполнения желудочков.

«Перекрывающая» ЭКС

Этот вид стимуляции иногда используется для лечения наджелудочковой тахикардии. Установите порог стимуляции на максимальный уровень (20 мА), а частоту сокращения предсердий – на 20 выше, чем реальная предсердная частота. При достижении захвата одним нажатием кнопки выключите стимулятор. При этом может восстановиться синусовый ритм.

Невозможно навязать ритм – отсутствие спайков стимулятора

Возможно, слишком низка амплитуда стимуляции. Увеличьте силу тока. Может отсутствовать контакт электродов с миокардом, может происходить короткое замыкание электродов, электроды или контакты кардиостимулятора могут быть неисправны, заряд батареи кардиостимулятора может быть истощен.

Поменяйте местами электроды. Замените шнур ЭКС и сам кардиостимулятор. Создайте кожный электрод (см. Неактивный кожный электрод) и попытайтесь навязать ритм, используя его в качестве пассивного электрода, а каждый эпикардиальный электрод поочередно – в качестве активного.

Амплитуда кривой ЭКГ на мониторе может быть недостаточной, чтобы зарегистрировать спайки. Выберите другое отведение для мониторинга или увеличьте масштаб. Для кардиостимуляции у пациента, зависимого от внешнего водителя ритма, используйте чрезвенозный электрод для временной ЭКС.

В неотложных случаях используйте наружные электроды для ЭКС.

Невозможно навязать ритм – спайки стимулятора регистрируются

Электроды могут контактировать с зоной миокарда с высоким порогом возбуждения. Кроме того, может нарушаться сам контакт электродов с миокардом. При МА предсердная стимуляция будет неэффективной. Увеличьте амплитуду стимуляции до максимума, попробуйте поменять электроды или создайте кожный пассивный электрод. Примените другой режим стимуляции.

Возрастающий порог стимуляции

У пациентов, которым необходимо проведение эпикардиальной ЭКС в течение более чем 24 часов, важно регулярно проверять порог стимуляции. Это делается при постепенном снижении амплитуды стимулов, пока не исчезнет захват стимуляции.

Минимальная амплитуда перед исчезновением захвата называется порогом стимуляции. Порог увеличивается вследствие отека и травмы миокарда, гематомы в месте контакта электрода с сердцем.

У пациентов, зависимых от ЭКС, рассмотрите необходимость проведения временной чрезвенозной ЭКС или установки постоянной системы ЭКС.

Гиперчувствительность

Если кардиостимулятор воспринимает волны и зубцы f при МА и трепетании предсердий или зубцы Т, то это приводит к подавлению стимуляции по требованию при работе в режиме VVI. Увеличьте порог чувствительности или поменяйте режим стимуляции.

Конкуренция с собственным ритмом пациента

Электростимуляция может привести к катастрофическому снижению сердечного выброса, если вступает в конкуренцию и нарушает собственный ритм пациента. Переключитесь из асинхронного режима в режим стимуляции по требованию, или же совсем выключите кардиостимулятор.

Удаление электродов для ЭКС

Когда у пациента исчезает потребность в ЭКС (обычно на 3-ий день после операции), то электроды для ЭКС можно удалить. В большинстве отделений эта процедура проводится при наличии свободной операционной (т.е. в рабочие часы), поскольку может развиться кровотечение.

При проведении антикоагулянтной терапии МНО должно быть < 3,0. Перед удалением электродов следует отключить гепарин, чтобы АВСК было < 50 с. Пациент должен находиться в лежачем положении. Следует развязать электроды и снять фиксирующий шов.

Затем необходимо крепко захватить электроды и осторожно вытянуть их наружу. При возникновении значительного сопротивления отрежьте электрод на уровне кожи. Иногда удаление электродов вызывает кровотечение.

Если у пациента после удаления электродов развивается гипотензия, следует заподозрить тампонаду сердца.

Предсердная ЭКГ

Если прикрепить предсердный электрод к отведениям от двух рук стандартной ЭКГ (отведение от ноги остается на своем традиционном месте), то в отведении I можно зарегистрировать кривую электрической активности предсердия (ЭАП). Эта кривая используется для диагностики предсердных аритмий.

Источник: https://cardiolog.org/cardiohirurgia/it-v-cardioxirurgii/ecs.html

Режимы электрокардиостимуляции (ЭКС) и их кодирование

Режимы кардиостимуляции

Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.

Сердечная ресинхронизирующая терапия.

Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS.

«Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.

Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса.

Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы.

Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.

Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп.

/мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца.

Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.

В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить ЭКС в режиме «по требованию». Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.

С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках.

Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий, а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках.

Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.

Кодирование системы кардиостимуляции

Первая буква обозначает камеру или камеры сердца, которые подвергаются стимуляции: А – предсердия, V – желудочки, D (dual – двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.

Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.

Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition – ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.

) – указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D – указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка.

Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).

Четвертая буква – R (rate response – частотный ответ, частотная адаптация.) – используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.

Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.

а – Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой (отведения I, II, III). Высокоамплитудные стимулы предшествуют каждому желудочковому комплексу. Можно видеть зубцы Р, диссоциирующие с желудочковыми комплексами. б – Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой у пациента с АВ-блокадой I степени.

Первые 3 стимула попадают в рефрактерный период и являются неэффективными, 4-й стимул вызывает преждевременную деполяризацию.

Примеры нарушения функции чувствительности: а – нарушение функции чувствительности в кардиостимуляторе, работающем в режиме «по требованию». 1, 3, 5 и 7-й стимулы «захватывают» желудочки, тогда как 2, 4, 6 и 8-й стимулы попадают на зубцы Т спонтанных желудочковых комплексов;

b – нарушение функции чувствительности, приводящее к тому, что в 6-м желудочковом комплексе стимул совпадает по времени с зубцом Т и вызывает ФЖ.

Стимуляция желудочков в режиме «по требованию». Стимуляция ингибируется синусовыми комплексами (2-й и 4-й комплексы), 6-й комплекс является сливным. Непосредственно перед стимулом можно видеть зубец Р. Получилось так, что синусовый узел сработал в тот момент, когда стимулятор уже получил команду генерировать собственный стимул, и желудочки активировались обоими импульсами – от синусового узла и от стимулятора.

Сливные комплексы не следует путать с признаками нарушения функции стимуляции.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Оглавление темы “Лечение аритмий сердца”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/regimi_raboti_kardiostimuliatora.html

О кардиостимуляторах

Режимы кардиостимуляции

Виды кардиостимуляции. Кодировка типа ЭКС в выписке из стационаров. Проверка работы ЭКС на догоспитальном этапе. Принципы терапии больных с ЭКС. Синдром кардиостимулятора.

Виды кардиостимуляции. Кодировка типа ЭКС в выписке из стационаров. Проверка работы ЭКС на догоспитальном этапе. Принципы терапии больных с ЭКС. Синдром кардиостимулятора.

Режимы электрокардиостимуляции. Для обозначения режима электростимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD).

Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, запрещаемая; T-triggered, повторяющая; D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них) (таблица 1). Подавление стимуляции при восприятии электрической активности сердца (Inhibited) соответствует стимуляции по требованию (demand). Таблица 1. Код режимов кардиостимуляции ICHD. Стимулируемая камера Детектируемая камера Способ реакции Характеристика V, A, D O O Асинхронная стимуляция с фиксированной частотой A A I Стимуляция предсердий, запрещаемая детекцией зубца Р V V I Стимуляция желудочков, запрещаемая детекцией зубца R V V T R-повторяющая стимуляция желудочков V A T Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом P V D D Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и запрещаемая зубцом R D V I Последовательная стимуляция предсердий и желудочков, запрещаемая зубцом R D D I Последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая зубцами P и R, и желудочков, запрещаемая зубцами R D D D То же + синхронизация желудочковой стимуляции с зубцами P

Однокамерные ЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой – в правом желудочке. Частотно-адаптивные ЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма.

С развитием более сложных систем электрокардиостимуляции в 1979 году код ICHD был расширен до пятибуквенного.

В последующем создание новых моделей ЭКС вызвали преобразование пятибуквенного кода ICHD в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца – ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group – BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology – NASPE) (таблица 2). Код получил название NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется комбинированная кодировка: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией, ? первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG). Таблица 2. Код режимов кардиостимуляции NASPE/BREG (NBG).

Место обозначения в трех- пятизначном коде I Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца II Детектируемая (ые) камера (ы) сердца III Вариант ответа на сигнал детекци IV Программируемость V Антиаритмическая (ие) функция(и) O – none O – none O – none O – none O – none A – atrium A – atrium T – triggered P – simple programmable P – pacing (antitachyarrhythmia) V – ventricle V – ventricle I – inhibited M – multiprogrammable S – shock D – dual (A + V) D – dual (A+V) D – dual (T+I) C – communicating D – dual (P+S) S – single (A or V) S – single (A or V) R – rate modulation

Обозначения:

A – Atrium / предсердие C – Communicating / двусторонняя связь D – Dual / двойной (I,II – A+V; III – I+T; V – P+S) I – Inhibited / подавляемый M – Multiprogrammable / мультипрограммируемый O – None / никакой P – (IV) Simple Programmable / программируемый (простое программирование) P – (V) Pacing (antitachyarrhythmia) /стимуляция антитахиаритмическая R – Rate modulation / регуляция частоты S – (I,II) Single / одиночный S – (V) Shock / дефибрилляция (кардиоверсия) T – Triggered / включаемый

V – Ventricle / желудочек

Примечание: Рубрики I – III используются исключительно для обозначения антибрадикардических функций. Потребность в том или ином виде стимуляции определяют специалисты центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ.

Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции. Обязательным является проведение магнитного теста (наложение магнита над областью имплантированного ЭКС).

Магнитный тест.

Если стимуляция постоянно подавляется спонтанной сердечной активностью, функционирование ЭКС может быть оценено при помощи магнитного теста. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции.

Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).

Стимулирующие импульсы, генерируемые вне рефрактерного периода после спонтанных QRS комплексов, вызывают новую деполяризацию желудочков. Корректная установка магнита иногда может быть трудной у полных пациентов или в случаях глубокой имплантации ЭКС. Магнит должен быть достаточно мощным.

Расположение магнита уточняется во время длительной записи ЭКГ до установления стабильной асинхронной стимуляции с фиксированной частотой. Номинальная частота стимуляции зависит от модели стимулятора. Снижение частоты стимуляции до указанного в паспорте ЭКС значения служит индикатором замены ЭКС.

У частотно-адаптивных стимуляторов индикатором разряда батареи служит также переход аппарата из адаптивного режима стимуляции в режим по требованию.

Внезапное ухудшение состояния больного требует проверки исправности системы электрокардиостимуляции (как ЭКС, так и электродов).

Для оценки адекватности работы системы ЭС при программировании будет [b]необходима запись ЭКГ в 12 отведениях, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС[/b][u][/u]. .

У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки ЭС сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев.

Особенности терапии больных с имплантированными ЭКС.

Терапия больных с имплантируемыми ЭКС не отличается от общепринятой: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности.

Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога ЭС и, соответственно, у части больных – нарушению эффективности ЭС (exit-block).

Таким действием обладает калий, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изупрел, изадрин.

Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.

Следует учитывать, что ЭС обладает как антиаритмическим (при брадизависимых экстрасистолиях, тахикардиях), так и проаритмогенным эффектом. Чем более физиологична система, тем меньше ее проаритмогенный эффект.

Максимальным проаритмогенным эффектом обладает изолированная желудочковая ЭС (VVI).

У больных с изолированной предсердной ЭС (AAI) назначение ААП проводится по общим принципам, а при двухкамерной и желудочковой ЭС они могут назначаться независимо от их влияния на АВ проведение.

Следует отметить, что при ухудшении сократительной способности миокарда суживается полоса допустимой частоты сердечного ритма в покое (60-120), а при выраженной недостаточности кровообращения нежелательно любое отклонение от оптимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно – соответствующей частоте ритма у больных с интактной проводящей системой сердца в аналогичной клинической ситуации).

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмолог, возможно, рекомендует проверять частоту пульса с той или иной периодичностью. В этом случае он укажет границы возможных изменений пульса в разных ситуациях при нормальной работе ЭКС.

Об адекватности выбранных параметров стимуляции свидетельствуют уменьшение признаков недостаточности кровообращения, уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, снижение суточного приема нитроглицерина, восстановление адекватного диуреза, снижение центрального венозного давления, нормализация АД, сердечного индекса.

Если частота пульса меньше или больше указанных значений, а также если Вы сомневаетесь в правильной работе ЭКС, следует рекомендовать проконсультироваться у аритмолога.

Синдром ЭКС.

Синдром кардиостимулятора состоит из целого ряда клинических признаков, не все из которых обязательно присутствуют у каждого индивидуального пациента.

К признакам слабо выраженного СК относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди.

При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС.

Развитие синдрома кардиостимулятора связано с рядом механизмов, из которых ведущим является сохранение вентрикуло-атриального проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев – с появлением также эхо-комплексов.

У некоторых пациентов с интактным ВА проведением без клинически выраженного СК в покое, во время физической нагрузки на фоне стимуляции в режиме VVIR гемодинамика может не улучшаться, так как полезный эффект учащения сердечного ритма нивелируется неблагоприятным гемодинамическим воздействием постоянного ретроградного проведения.

Имплантация ЭКС типа VVIR не гарантирует пациента от развития СК в покое и/или при физической нагрузке.

СК может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях: (1) непрерывная стимуляция при сохранении ВА проведения во время нагрузки; (2) пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением; (3) ВА проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов. Наоборот, СК, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляцией блокирует ВА проведение.

СК при предсердной или двухкамерной стимуляцией наблюдается при следующих ситуациях: длительная программированная АВ задержка (интервал AR или PR> 200 мс), ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия, стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV), синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD, переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR), функция сглаживания ритма при двухкамерной стимуляции.

Источник: https://www.feldsher.ru/obuchenie/article/kardiologiya/o_kardiostimulyatorakh/

Терапевт Шубин
Добавить комментарий