Расщепление второго тона сердца

Парадоксальное расщепление второго тона

Расщепление второго тона сердца

Продолжаю публикацию учебника.

Последний тип расщепления второго тона — парадоксальное расщепление. При парадоксальном, или обратном расщеплении второго тона последний расщепляется не на вдохе, как в норме, а на выдохе. На вдохе интервал расщепления уменьшается вплоть до исчезновения расщепления.

Это единственный вариант расщепления второго тона, когда аортальный компонент следует за пульмональным. На вдохе пульмональный компонент откладывается и «догоняет» аортальный (см рисунок).

Аортальный компонент на вдохе имеет тенденцию происходить раньше и движется навстречу пульмональному.

Т1 — первый тон, П2 — пульмональный компонент, А2 — аортальный компонент второго тона.

Единственный механизм образования обратного расщепления второго тона – запаздывание аортального компонента. Причины могут быть электрические (обусловленные аномальной функцией проводящей системы сердца) и гемодинамические.

Электрические причины

Блокада левой ножки пучка Гиса — возможно самая частая причина парадоксального расщепления второго тона. В этом случае систола левого желудочка начинается и заканчивается позже. Аортальный компонент второго тона запаздывает и слышен после легочного.

На вдохе легочный компонент происходит позже и догоняет аортальный.Интересно, что при блокаде левой ножки пучка Гиса обычно нет широкого расщепления первого тона. Последний в этом случае обычно тихий. Механизм тот же, который работает в случае удлинения интервала PQ.

Парадоксальное расщепление второго тона наблюдается так же при правожелудочковых экстрасистолии, идиовентрикулярном ритме, искусственной стимуляции правого желудочка.

Нередко при эндокардиальной стимуляции правого желудочка второй тон расщеплен нормально.

Это может быть связано с тем, что стимулирующий электрод расположен в непосредственной близости от левой ножки пучка Гиса.

Парадоксальное расщепление второго тона Т2, блокада левой ножки пучка Гиса. На вдохе интервал расщепления постепенно уменьшается вплоть до слияния двух компонентов второго тона Т2#.

Гемодинамические причины

Перегрузка левого желудочка любой этиологии или нарушение его функции могут привести к пролонгированию его систолы и запаздыванию аортального компонента второго тона.Аортальный стеноз значительно увеличивает постнагрузку на левый желудочек.

В результате его систола удлиняется и аортальный компонент второго тона откладывается. Систолический нарастающе-убывающий шум может «похоронить» пульмональный компонент второго тона, который предшествует запаздывающему аортальному компоненту.

Последний может быть значительно ослаблен или вообще отсутствовать, если аортальный клапан фиброзирован и кальцифицирован, что часто бывает при аортальном стенозе.

Парадоксально расщепленный второй тон свидетельствует о гемодинамической значимости стеноза, но симптом этот имеет низкую чувствительность.

Аортальный стеноз, парадоксальное расщепление второго тона, нарастающе-убывающий систолический шум. К концу вдоха расщепление второго тона исчезает.

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2014/10/Ao_St_S2_paradox.wav

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия так же дает сходный шум, который так же соотносится со вторым тоном, который при существенном стенозе может быть парадоксально расщеплен. Поскольку аортальный клапан интактен, расщепление второго тона слышно чаще.

Массивное внесердечное шунтирование крови, такое, как через открытый артериальный проток, приводит к перегрузке левого желудочка объемом, удлинению его систолы, запаздыванию аортального компонента и обратному расщеплению второго тона.

У этого пациента имеется фистула между аортой и правым предсердием. # – слияние компонентов парадоксально расщепленного второго тона, На нижнем фрагменте хорошо виден систоло-диастолический машинный шум, который как бы «окружает» второй тон. Шум настолько мощный, что заглушает тоны и экранирует их на фонокардиограмме. Так что мне пришлось изменить стиль иллюстрации в ущерб эстетике.

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2014/10/Левее_Боткина.wavhttp://phonocardio.com/wp-content/uploads/2014/10/Боткина.wav

Дисфункция левого желудочка может сопровождаться обратным расщеплением второго тона. Вероятно это более характерно для острых случаев, таких как ишемия миокарда, и является кратковременным симптомом.

Систолическая артериальная гипертензия, острое существенное повышение артериального давления могут сопровождаться парадоксальным расщеплением второго тона. Такое бывает не редко.

Так что не стоит спешить ставить «блокада левой ножки пучка Гиса», услышав парадоксальное расщепление второго тона при отсутствии шума.

Думаете, это все про второй тон? Нет. Еще много чудес за туманами кроется.
Далее будет анализ его компонентов.

Источник: http://phonocardio.com/s2_paradox/

Изменение тонов сердца

Расщепление второго тона сердца

Ранее: тоны сердца.

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникновении добавочных тонов.

При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте).

Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония).

Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии.

Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана.

Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона.

Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет.

Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление — начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания.

Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца.

Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови.

Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца.

Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку.

Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; the extra sounds occur in diastole and are related either to atrial contraction (S), to early rapid filling of a ventricle (S), or to concurrence of both events (summation gallop) .

Перевод:
ритм галопа выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке.

В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — и в левый желудочек.

Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия.

В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого.

Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого.

В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе.

Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела.

Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна — от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско.

Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е.

когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Далее: шумы сердца.

Все тоны сердца (англ.):

Источник: https://www.plaintest.com/circulation/auscultation-heart/change

II. Расщепление тонов сердца

Расщепление второго тона сердца

Основной причиной расщепления I тона сердца является несинхронное закрытие и колебания мит­рального (М) и трикуспидального (Т) клапанов.

Та­кая ситуация может возникнуть, например, при бло­каде правой ножки пучка Гиса (рис.3.

95),что ведет к более позднему, чем в норме, началу сокращения правого желудочка и, соответственно, к более позд­нему закрытию трехстворчатого клапана (Т).

У здорового человека митральный и трехстворча­тый клапаны также могут закрываться не синхрон­но, что сопровождается расщеплени­ем I тона.

Запомните:

1) Физиологическое расщепление I тона отличается от патологического расщепления значительным непосто­- янством: во время глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу, трехстворчатый кла-­ пан закрывается чуть позже, в резуль-­ тате чего расщепление I тона становит­ ся хорошо заметным; во время выдоха оно уменьшается или даже совсем ис-­

чезает.

2) Патологическое расщепление I тона более выражено (более 0,06 сек.) и, как правило, выслушивается и на

вдохе и на выдохе.

Раздвоение и расщепление II тона, как правило, связаны с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком или/и уменьше­нием времени изгнания крови левым желудочком, что приводит, соответст­венно, к более позднему возникно­вению пульмонального компонента или/и более раннему появлению аор­тального компонента II тона.

Рис.3.95. Расщепление 1 тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса. 1,2- правая и левая ножки пучка Гиса; 3 – блокада проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса; 4 – АВ-соединение. Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Г) происходит значительно позже, чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М). В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0,05 с).

У здоровых молодых людей может наблюдаться непостоянное физиоло­гическое расщепление II тона: оно по­является в начале вдоха, когда увели­чивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения, что сопровож­дается небольшим удлинением време­ни изгнания крови из правого желу­дочка и более поздним появлением пульмонального компонента II тона. Наполнение же левого желудочка на вдохе уменьшается, так как часть кро­ви задерживается в сосудах малого круга. Это приводит к несколько более раннему возникновению аортального компонента II тона.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

Патологическое расщепление и раздвоение II тона в большинстве слу-

III. Дополнительные тоны сердца III тон сердцавозникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 – 0,20 сек. после

IIтона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в

желудочек. У здоровых людей физиологический

IIIтон (рис. 3.96а) очень тихий, слабый, низкочас­- тотный и с трудом улавливается даже в положении пациента лежа на левом боку. Это связано с тем, что при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально

расслабляющимся миокардом желудочка.

Любое изменение диастолического тонуса мио­карда желудочка, скорости его расслабления или увеличение объема предсердия может привести к появлению патологического IIIтона сердца, или протодиастолического ритма галопа.

Запомните:

Причинами появления патологического III тона (рис.3.96б) сердца являются:

1) значительное падение сократимости (и диастоли-­ ческого тонуса) миокарда желудочка у больных с сер-­ дечной недостаточностью, острым инфарктом миокар­- да, миокардитом и другими тяжелыми повреждениями

сердечной мышцы;

2) значительное увеличение объема предсердий (не-­ достаточность митрального или трехстворчатого кла-­

панов);

3) повышение диастолического тонуса желудочков у пациентов с выраженной ваготонией (неврозы сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-­

ной кишки и др.);

4) повышение диастолической регидности миокар-­ да желудочка при его выраженной гипертрофии или Рубцовых изменениях, ведущих также к снижению

скорости диастолического расслабления.

IV тон сердцавозникает во время активной систо­лы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции кро­ви из предсердия о верхний фронт крови, напол­нившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого

Рис.3.96. Основные причины возникновения III тона: физиологического (а) и патологического (б). I-поражение миокарда левого желудочка, ведущее к уменьшению скорости расслабления; 2 – увеличение объема предсердия.

гидравлического удара, в первую очередь, зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке.

У здоровых людей физиологический IV тон (рис.3.97 а) очень тихий, низкочастотный и выслушива­ется достаточно редко, преимущественно у детей и подростков.

Запомните:

Патологический IV тон, или пресисто-лический ритм галопа (рис.3.97б), обусло­влен, прежде всего, повышением конечно­го диастолического давления в желудочке, что наблюдается:

1) при значительном снижении сокра­- тимости миокарда у больных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом

миокарда, миокардитом;

2) при выраженной гипертрофии мио-­ карда желудочков (реже), например при стенозе устья аорты, гипертонической бо-­

лезни и т. п.

Рис.3.97. Основные причины возникновения IVтона сердца:

физиологического (а) и патологического (б).

I- повышение конечного диастолического давления в желудочке.

Суммационный галопэто трехчленный ритм же­лудочка, когда в результате резкого укорочения фа­зы медленного наполнения на фоне тахикардии па­тологические IIIи IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон.

Запомните:

Основные условия возникновения суммационного галопа:

1) снижение сократимости миокарда желудочков у больных с сердечной недостаточностью и острым по-­ вреждением миокарда, ведущее с одной стороны к уменьшению его диастолического тонуса и скорости

расслабления (IIIпатологический тон сердца), а с дру­-

гой – к повышению конечно-диастолического давле-­

ния в желудочке (IV патологический тон сердца);

2) выраженная тахикардия, при которой происхо-­ дит резкое укорочение фазы медленного наполнения

желудочка и слияние IIIи IV патологических тонов

сердца.

Систолический галоп— трехчленный ритм, воз­никающий при появлении в период систолы желу­дочков (между I и IIтонами) дополнительного ко­роткого тона или систолического щелчка (рис. 3.99и 3.100).

Запомните:.

Дополнительный систолический щелчок чаще все­го обусловлен двумя причинами:

1) ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в самом начале периода изгна­ния крови из левого желудочка, например, у больных с атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью. В этих случаях регистрируется так называемый ранний систолический щелчок, аускультативно напоминаю­щий расщепление I тона (рис.3.99);

Рис.3.99. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при уплотнении

аорты.

I – уплотненная стенка аорты: 2 – систолический тон; 3 – систола желудочков.

Рис.3.100. Механизм возникновения дополнительного систолического тона при пролапсе митрального клапана.

1 – папиллярная мыища; 2 – хорда; 3 – створка митрального клапана; 4 – систола желудочков; 5 – меюсистолическип тон.

2) пролапсом створки митрального клапана в по­лость левого предсердия (рис.3.100)в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или позд­ний систолический щелчок).

Тон (щелчок) открытия митрального клапанапояв­ляется исключительно при стенозе левого атриовен-трикулярного отверстия в момент открытия створок митрального клапана (рис.3.101). Внорме створки атриовентрикулярных клапанов открываются без­звучно.

При сращении створок у больных митраль­ным стенозом в момент их открытия первоначаль­ная порция крови из левого предсердия под дейст­вием высокого градиента давлений в предсердии и левом желудочке с большой силой ударяет в сросши­еся створки клапана, что приводит к появлению короткого щелчка.

Щелчок открытия митрального клапана лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV – V межреберьях и отделен от II тона коротким интервалом — фазой изоволю-метрического расслабления желудочков.

Запомните:

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вме­сте с хлопающим I тоном и акцентированным на легоч­ной артерии II тоном образуют своеобразную мело­дию митрального стеноза, получившую название ритм перепела и напоминающую пение перепела («спать — по — ра»).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/17_81459_II-rasshcheplenie-tonov-serdtsa.html

Расщепление и раздвоение тонов сердца

Расщепление второго тона сердца

При определённых условиях можно выявить расщепление или раздвоение тонов. В этом случае вместо одного тона выслу­шивается два коротких тона, разделённых паузой той или иной продолжительности.

При быстром следовании добавочных зву­ков тотчас вслед за нормальным тоном удвоение тона едва уло­вимо и носит название расщепления; при более заметной паузе, отделяющей добавочный тон от основного, говорят о раздвоении данного тона.

Раздвоение тонов связано с асинхронизмом в деятельности правой и левой половин сердца, обуславливающим неодновре­менное возникновение составляющих тон звуковых компонентов.

Так, например, неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов способствует раздвоению I тона, а асинхронное закры­тие полулунных клапанов — раздвоению II тона. Механизмы раздвоения и расщепления тонов одинаковы, поэтому расщепле­ние можно считать начальной стадией раздвоения.

На рисунке 3 и 4 дано графическое изображение и звуковая симптоматика расщепления и раздвоения тонов сердца.

Раздвоение и расщепление тонов наблюдается как при фи­зиологических условиях, так и при патологических.

Физиологическое расщепление и раздвоение I тона у здоровых лиц обусловлено неодновременным захлопыванием атриовентрикулярных клапанов возникающее во время глубокого выдоха, когда вследствие создающегося повышения давления в грудной клетке, кровь с большой силой поступает в левое пред­сердие и препятствует закрытию митрального клапана, что спо­собствует вычленению клапанного компонента левого желудочка, воспринимаемому при аускультации в виде расщепления или отдельного тона.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

Патологическое раздвоение I тона возникает, как правило, при нарушении внутрижелудочковой проводимости — блокаде одной из ножек пучка Гиса, способствующей задержке систолы

одного из желудочков.

Раздвоение I тона может быть при нару­шении эластической упругости стенок аорты (атеросклероз на­чальной части аорты, сифилитический аортит), когда из общего комплекса звуковых явлений, образующих I тон, начинает отде­ляться его сосудистый компонент. В подобном случае раздвоение I тона лучше прослушивается в области рукоятки грудины при наклонном кпереди положении больного.

Раздвоение и расщепление II тона встречается значительно чаще, чем I тона и вызывается неодновременным закрытием клапанов лёгочной артерии и аорты вследствие неодинаковой продолжительности сокращения (систолы) левого и правого же­лудочков. Причиной же асинхронного закрытия клапанов явля­ется колебание давления в сосудах малого круга кровообра­щения.

У здорового человека раздвоение и расщепление II тона мо­жет наступать во время глубокого выдоха, вдоха или при тяжё­лой физической нагрузке.

Например, в конце глубокого вдоха, когда грудная клетка становится значительно расширенной, про­исходит задержка части крови в расширенных сосудах лёгких и это способствует уменьшению её притока к левому желудочку. Таким образом, систолический объём крови левого желудочка во

время глубокого вдоха уменьшается, а стало быть продолжительность его систолы становится короче и аортальный клапан закрывается раньше, чем пульмональный. Задержке закрытия полулунного клапана лёгочной артерии в этом случае также спо­собствует удлинению систолы правого желудочка вследствие увеличения его ударного объема крови.

Во время же глубокого выдоха, когда давление в грудной клетке повышается, кровь из сосудов малого круга кровообращения в большом количестве поступает в левый отдел сердца.

В связи с этим систола левого желудочка, а следовательно и начало его диастолы наступает позднее, чем правого желудочка и аортальный клапан закрыва­ется позднее, чем пульмональный, что приводит к раздвоению II тона.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

Патологическое раздвоение II тона можно выявить при отставании закрытия аортального клапана у лиц, страдающих ги­пертонической болезнью или при отставании закрытия пульмонального клапана вследствие повышения давления в малом круге, кровообращения (митральный стеноз, эмфизема лёгких).

Чаще всего расщепление или раздвоение II тона наблюдается при митральном стенозе и является признаком лёгочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка.

При этом пороке сердца имеет место неодновременное окончание систолы правого и левого желудочков (а следовательно, и неодновременное закрытие клапа­нов аорты и лёгочной артерии) в связи с тем, что правый желудочек, переполненный кровью, медленно выбрасывает её в легочную артерию (к тому же преодолевая повышенное давление в сосудах малого круга кровообращения), по сравнению с менее наполненным левым желудочком, быстрее заканчивающим свое' сокращение (систолу).

Раздвоение II тона лучше всего выслушивается у основания сердца, во II и III левом межреберье и во II правом межреберном промежутке у края грудины.

Добавочные тоны сердца

От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное с появлением добавочных тонов (экстратонов) — тона открытия митрального клапана, III и IV, изменяющих нормальный ритм сердечной деятельности (двучленную мелодию) на трёхчленный ритм (трёхчленную мелодию) сердца (ритм галопа, ритм перепела).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана наблюдается при митральном стенозе и возникает после II тона через 0,07 — 0,13 с.

Этот тон можно легко распознать при регистрации фонокардиограммы с высокочастотным фильтром, при аускультации, особенно в положении больного на левом боку и при выдохе с последующей задержкой дыхания, он напоминает щелчок — ко­роткий отрывистый тон.

В нормальных условиях во время ди­астолы створки атриовентрикулярных клапанов открываются бесшумно и свободно оттесняются изливающейся кровью из предсердий в желудочки.

При митральном стенозе, сросшиеся между собой по краям створки клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка и в силу очень высокого градиента давления между резко переполненным левым предсердием и же­лудочком в начале диастолы, изменённый митральный клапан быстро распахивается в виде воронки, сильной струёй крови, что и приводит к появлению добавочного тона — щелчка открытия митрального клапана. Этот тон наряду с другими аускультативными признаками митрального стеноза (громкий, хлопающий I тон) и II тоном образуют своеобразный трёхчленный ритм, назы­ваемый ритмом перепела, так как действительно подобная мело­дия весьма напоминает крик перепела. Его звуковое проявление можно представить так: спать-пора, спать-пора. На рисунке 5 дано графическое и звуковое изображения крика перепела.

Как было уже сказано выше, у детей и молодых худощавых субъектов можно выслушать III и IV физиологические тоны.

По­явление же усиленных физиологических III и IV тонов у взрос­лых лиц, которые в этом случае носят название III и IV патоло­гических тонов, указывают на серьёзное поражение сердца и свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда в резуль­тате или воспалительного процесса, или при дегенеративном его изменении, токсическом поражении.

Усиление одного из этих тонов образуют трёхчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он весьма напоминает топот скачущей лошади. Тон, образующий ритм галопа, очень тихий и низкий, всегда сопровождается толчком и лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом. Ритм галопа можно выслушивать через стетоскоп, но только после движения больно­го и в положении его на левом боку.

По механизму своего происхождения ритм галопа делится на желудочковый и предсердный. По времени появления добавочного тона в диастоле необходимо различать протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы) и пресистолический (в конце диастолы, перед систолой) ритм галопа.

Протодиастолический ритм галопа возникает при выражен­ном снижении тонуса миокарда желудочков, в начале диастолы при наполнении их кровью происходит быстрое растяжение стенок миокарда, сопровождающееся низкочастотными, но высоко-амплитудными звуковыми колебаниями, которые при выслушивании воспринимаются как добавочный тон. Этот патологи­ческий тон является усиленным III физиологическим тоном и регистрируется на фонокардиограмме с низкочастотным фильт­ром через 0,12 — 0,2 с после II тона.

Пресистолический ритм галопа чаще всего встречается при митральном стенозе, когда наблюдается гипертрофия миокарда левого предсердия и замедление атриовентрикулярнои проводи­мости.

Происхождение пресистолического ритма галопа объясняют возможностью выслушивания тона сокращающегося гипертрестированного предсердия, в связи с удлиннением промежутка времени между началом систолы предсердий и началом систолы желудочков, обусловленного с одной стороны увеличением вре­мени изгнания крови из предсердия через суженное отверстие в желудочек, а с другой стороны замедлением атриовентрикулярной проводимости. Таким образом, добавочный тон при пресистолическом ритме галопа есть ничто иное, как усиленный IV физиологический тон, то есть усиленный предсердный компо­нент I тона и отделённый значительной паузой от него.

При тяжёлом поражении миокарда возможно значительное усиление III и IV тонов, но сопутствующая этому тахикардия способствует слиянию этих тонов, образуя единый галопный тон, выслушиваемый в середине диастолы. Возникает так назы­ваемый мезодиастолический (суммированный) ритм галопа.

Необходимо подчеркнуть, что выявление ритма галопа имеет важное диагностическое и прогностическое значение, поскольку этот аускультативный признак является маркёром тяжёлого по­ражения сердца у больных инфарктом миокарда, миокардитом, декомпенсированными пороками, гипертонической болезнью, хроническим нефритом и др. По образному выражению старых клиницистов: «Ритм галопа — крик сердца о помощи».

И, наконец, добавочный тон, так называемый перикард-тон может возникать при сращениях перикарда (адгезивный пери­кардит). Он выслушивается во время диастолы и связан с коле­баниями перикарда при быстром расширении желудочков в её начале. На фонокардиограмме перикард-тон регистрируется че­рез 0,08 — 0,14 с после II тона.

Дополнительный тон при сраще­нии перикарда может возникать и в период систолы, то есть ме­жду I и И тонами сердца. Этот короткий, но довольно громкий тон носит название систолического щелчка.

Подобный систоли­ческий щелчок может выслушиваться и при пролапсе митрально­го клапана, но в данном случае он связан с колебаниями выбухающей или выпячивающей створки последнего в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Источник: https://stydopedia.ru/2x1560.html

Терапевт Шубин
Добавить комментарий