Окулоцефалический рефлекс

Окулоцефалический синдром

Окулоцефалический рефлекс

Окулоцефалический феномен относится к стволовым рефлексам. Суть его состоит в том, что при повороте или наклоне головы глаза содружественно движутся в противоположном направлении.

В его реализации участвуют глазодвигательные нервы и вестибулярный аппарат.

Для выявления окулоцефалического рефлекса врач осуществляет быстрые повороты головы больного в стороны или наклоняет ее (см. рис.); при этом возникают движения глаз в противоположном направлении (феномен «кукольных глаз»). В норме рефлекс наблюдается у новорожденных, в дальнейшем исчезает.

Проверять окулоцефалический рефлекс допустимо лишь при отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела позвоночника.

При повреждении обеих лобных долей, базальных ганглиев или диффузном поражении мозга окулоцефалические рефлексы обычно хорошо выражены.

При умеренной коме, когда корковые влияния на стволовые структуры утраиваются, и горизонтальный, и вертикальный окулоцефалические рефлексы вызываются постоянно.

Чем глубже кома, тем живее становятся окулоцефалические рефлексы, являясь довольно надежным тестом для суждения об отсутствии грубых повреждений ствола мозга.

Структурные повреждения среднего мозга и моста – первичные или за счет сдавления – обусловливает те или иные нарушения окулоцефалического рефлекса.

Его снижение или отсутствие при выключенном сознании указывает на тяжесть поражения ствола и является плохим прогностическим признаком при острой ЧМТ.

Роговичный рефлекс.

Роговичный или корнеальный рефлекс, по сути, относится к поверхностным рефлексам круговой мышцы глаза. В ответ на раздражение роговицы тотчас происходит мигание, смыкание век, отклонение глаза кверху.

Анатомия.

Афферентная часть роговичного рефлекса – первая ветвь тройничного нерва; эфферентная часть – лицевой нерв. Замыкается рефлекс в стволе (мост – средний мозг).

Методика проверки.

При сохранности сознания больному предлагают смотреть в сторону и вверх; с противоположной стороны врач осторожно прикасается кончиком тонко скрученной ватки к нижне – наружному краю роговицы (см.рис).

При отсутствии контакта с больным, особенно у пострадавших, находящихся в коме, адекватным является раздражение роговицы струйкой воздуха или воды, либо падающей каплей.

Градации

1. нормальный роговичный рефлекс– немедленное мигание с кратким смыканием век;

2. повышенный– смыкание век переходит в энергичное зажмуривание с поворотом головы, генерализованной двигательной болевой реакцией;

3. пониженный –мигание с небольшой задержкой и с неполным смыканием век;

4. отсутствует.

Значение.

Двустороннее значение или выпадение роговичных рефлексов – показатель тяжести ЧМТ и может указывать на первичное повреждение ствола мозга либо на ущемление его вследствие внутричерепной гипертензии, отека мозга, компрессии оболочечной гематомой или иным травматическим субстратом.

Шок вследствие сочетанной или изолированной ЧМТ является также может сопровождаться снижением или выпадением роговичных рефлексов.

Повышение роговичных рефлексов встречается при базальных очагах ушиба-размозжения мозга с преимущественной локализацией в лобных долях.

Двусторонняя ирритация роговичных рефлексов характерна для симптомов разобщения больших полушарий и ствола мозга, возникающих при переходе пострадавших из длительной комы в вегетативное состояние.

При этом одновременно могут проявляться корнеомандибулярный и другие рефлексы, а также самые разнообразные патологические двигательные реакции.

Одностороннее снижение или выпадение роговичных рефлексов наблюдается при очаговых повреждениях теменной доли (контрлатерально) и при краниобазальных повреждениях I ветви тройничного нерва и лицевого нерва (гомолатерально).

При оценке роговичных рефлексов следует учитывать возможность их преморбидного, дотравматического снижения или выпадения, особенно улиц пожилого и старческого возраста.

Нистагм.

Одним из наиболее распространенных симптомов при ЧМТ любой тяжести является спонтанный нистагм – ритмическое подергивание глаз с чередованием быстрой и медленной фаз.

Нистагм возникает вследствие повреждения периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора.

Спонтанный нистагм чаще бывает горизонтальным, но может быть и вертикальным, диагональным, ротаторным, конвергирующим.

Методика проверки.

Обычно нистагм обнаруживают при проверке движений глаз в стороны, вверх, вниз или внутрь (конвергенция). Направление нистагма определяют по быстрой фазе. Изредка спонтанный нистагм выявляется при прямом взоре.

Градации.

Клонический –мелкоразмашистые (чаще горизонтальные) движения глаз яблок с чередованием быстрой и медленной фаз.

Клоно-тонический –сочетание элементов клонического и тонического нистагма.

Тонический –крупноразмашистые движения глазных яблок без четкого чередования быстрой и медленной фаз (за счет увеличения по длительности медленной фазы).

Значение.

При легкой ЧМТ мелкий спонтанный горизонтальный нистагм может быть единственным объективным признаком повреждения мозга. Тоничный спонтанный нистагм часто сопровождает тяжелые очаговые и диффузные формы ЧМТ.

У пострадавших в коматозном состоянии медленная фаза нистагма нередко удлиняется вплоть до появления плавающего движения глаз, при этом выпадает быстрая фаза нистагма. Спонтанный нистагм – тонкий и точный показатель состояния стволовых вестибулярных механизмов.

Возникновение вертикального нистагма при взгляде вверх часто служит первым симптомом начинающегося вклинения среднего мозга в отверстие мозжечкового намета. Ушибы мозжечка и гематомы задней черепной ямки почти всегда сопровождаются спонтанным нистагмом нередко с диагональным или ротаторным компонентом.

При этом может обнаруживаться или усиливаться так называемый нистагм положения. При ДАП порой появляется конвергирующий нистагм.

Резкое преобладание горизонтального нистагма в одну из сторон встречается как при поражении лабиринта (нистагм при взгляде в здоровую сторону, например, при поперечной трещине пирамидной височной кости), так и при поражении полушарного представительства вестибулярного анализатора (нистагм преобладает при взгляде в больную сторону, например, при сдавлении височной доли оболочечной гематомой).

Обычно оба глаза нистагмируют одинаково. Если выявляется ассиметрия, то это свидетельствует о поражении глазодвигательных нервов на стороне хуже нистагмирующего глаза, либо о нарушении вестибулоглазодвигательных связей в заднем продольном пучке.

Источник: https://megaobuchalka.ru/3/34731.html

Движения глаз при коме. Обследование глаз у больных в коме

Окулоцефалический рефлекс

Пути, обеспечивающие движения глаз, в стволе мозга располагаются рядом с восходящей ретикулярной активирующей системой (ретикулярная формация парамедианных отделов моста), что определяет значимость нарушений движения глаз при оценке сопора и комы.
Асимметрия движений глазных яблок чаще наблюдается при коме вследствие структурного поражения, чем при метаболической.

При отсутствии повреждений ствола глаза закрыты, наблюдается легкое расходящееся косоглазие, глазные яблоки совершают медленные плавающие движения из стороны в сторону (блуждающие движения глаз).
Блуждающие движения глаз указывают на то, что кома является результатом поражения полушарий мозга.

Если при грубых глазодвигательных нарушениях реакции зрачков на свет сохранены, кома является метаболической и, наиболее вероятно, обусловлена интоксикацией бензодиазепинами, барбитуратами или алкоголем.
Сходящееся косоглазие указывает на возможное поражение одноименного полушария или противоположных отделов ствола как причины комы.

При отсутствии спонтанных движений глазных яблок их движения можно исследовать с помощью окулоцефалического рефлекса (проба кукольных глаз) и окуловестибулярного рефлекса (калорическая проба).

Окулоцефалический рефлекс исследуется путем поворота головы больного из стороны в сторону. Если ствол мозга не поражен, наблюдается содружественное движение глаз в противоположную сторону.

Окуловестибулярный рефлекс исследуется при отсутствии повреждений барабанной перепонки при приподнятой над кроватью голове больного под углом 30 градусов.

От 50 до 200 мл холодной воды вливается в наружный слуховой проход; через 5 минут пробу проводят на противоположной стороне.

В норме развивается нистагм с направлением его быстрой фазы в сторону, противоположную месту стимуляции. Отсутствие нистагма при исследовании окуловестибулярного рефлекса наблюдается при коме любой этиологии.

Следовательно, наличие нистагма указывает на сохранность сознания.

(Ш) Тонический сочетанный поворот глаз по направлению к месту стимуляции указывает на отсутствие повреждений ствола и означает, что кома обусловлена поражением полушария мозга.

Нарушение сочетанного поворота глаз или отсутствие рефлекса указывает на повреждение ствола. Сочетанный поворот глаз в одну сторону, как результат супратенториального повреждения, может быть легко преодолен при исследовании окуловестибулярного рефлекса.

В противоположность этому, сочетанный поворот глаз в одну сторону вследствие субтенториального повреждения не может быть преодолен при исследовании данного рефлекса. (vi) При полушарном очаге наблюдается сочетанный поворот глаз «в сторону очага» (глаза будут «смотреть на очаг»). При повреждении ствола мозга глаза будут «смотреть в сторону от очага».

(vii) Следующие лекарственные вещества блокируют окуловестибулярный рефлекс: ототоксические препараты, например, гентамицин; препараты, угнетающие функцию вестибулярного анализатора, например, барбитураты и другие седативные лекарства; фенитоин и трициклические антидепрессанты; препараты, блокирующие нервно-мышечное проведение, например, сукцинилхолин.

Окуловестибулярный рефлекс нарушается также при наличии у больного сопутствующего заболевания вестибулярного анализатора. (viii) Нарушение вертикальных движений глаз указывает на поражение ствола мозга.

«Качающиеся» движения глазных яблок представляют собой быстрые движения глаз книзу с последующим медленным возвращением их в исходное положение.

«Качающиеся» движения глазных яблок обычно сочетаются с отсутствием горизонтальных движений глаз и указывают на обширное структурное поражение варолиева моста.

t Корнеальный рефлекс
Корнеальный рефлекс обычно сохраняется до тех пор, пока кома не становится очень глубокой.

При двусторонней утрате корнеальных рефлексов у больного в неглубокой коме не исключено медикаментозное происхождение комы или предшествующее введение местных анестетиков в оба глаза.

При одностороннем нарушении корнеального рефлекса можно предположить снижение чувствительности на стороне отсутствия рефлекса (и соответствующий ему очаг).

Одностороннее нарушение корнеального рефлекса свидетельствует о структурном повреждении, однако оно не позволяет отличить повреждение полушария от повреждения ствола мозга.

– Также рекомендуем “Двигательные реакции в коме. Движения конечностей в коме. Декортикационная ригидность.”

Оглавление темы “Кома. Эпилепсия.”:
1. Движения глаз при коме. Обследование глаз у больных в коме.
2. Двигательные реакции в коме. Движения конечностей в коме. Декортикационная ригидность.
3. Лабораторные и инструментальные исследования при коме. Дифференциальная диагностика коматозных состояний.
4. Диагностика коматозных состояний. Лечение комы.
5. Прогноз коматозных состояний. Эпилептические припадки. Классификация эпилептических припадков.
6. Причины эпилептических припадков. Клиника эпилептических припадков.
7. Височные эпилептические припадки. Фокальные двигательные эпилептические припадки.
8. Эпилептические приступы при дополнительных очагах в коре. Сложные парциальные эпилептические припадки.
9. Эпилептические припадки, обусловленные очагом в теменной доле. Первично-генерализованная (идиопатическая) эпилепсия.
10. Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками. Вторично-генерализованная (симптоматическая) эпилепсия.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/294.html

Терапевт Шубин
Добавить комментарий